TỔNG QUÁT NẤM NGOÀI DA

 NẤM DA

1- ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nấm da là một bệnh hay gặp , tỷ lệ mắc nấm ngoài da chiểm khoảng 27 % dân số  . Nguyên nhân do sợi nấm ký sinh ở trên da gây nên tổn thương ở da ,  do 3 chủng nấm sau gây nên :

- Epidermophyton ( 2 loài )

- Trichophyton ( 23 loài )

- Microporum ( 18 loài )

Cơ thể con người có sức đề kháng cao đối với sự xâm nhập vi nấm và được hạn chế bởi độ PH của da , thảm vi trùng , sự tái tạo của thượng bì và bong đi của lớp sừng . Chỉ khi nào hàng rào bảo vệ của cơ thể bị phá vỡ , gặp điều kiện thuận lợi da ẩm ướt , chấn thương thượng bì , thiếu vệ sinh ... thì sợi nấm xâm nhập gây bệnh . Các chủng nấm này phát triển thuận lợi ở môi trường nóng ẩm , có nhiều chất dinh dưỡng và trên một cơ thể suy giảm miễn dịch , đặc biệt là suy giảm tế bào TCD4 .Nấm thường gây bệnh trên bề mặt da và những nơi có chất sừng ( keratin ) như da , lông , tóc , móng

Trên lâm sàng , tuỳ từng loại nhiễm nấm khác nhau mà hình ảnh tổn thương trên da có những biều hiện đặc trưng khác nhau

2- ĐIỀU TRỊ

+ Nguyên tắc điều trị :

- Phát hiện sớm , điều trị kịp thời , nhất là ở những nơi ăn ở sinh hoạt tập trung như đơn vị quân đội , trường học , nhà mẫu giáo ...tránh lây lan rộng trong đơn vị rồi mới điều trị , khi nấm lây truyền trong một cộng đồng tập thể thì phải điều trị hàng loạt , kết hợp các biện pháp vệ sinh phòng bệnh , giặt luộc quần áo ....

- Điều trị phải bôi thuốc đúng phác đồ , bôi thuốc đúng nồng độ , đủ thời gian , tránh cạo da trước khi bôi , bôi liên tục , đối với nấm da là 3 - 4 tuần , nấm móng tay từ 3 - 6 tháng

+ Phác đồ điều trị :

- Tại chỗ tổn thương : tuỳ từng trường hợp và vị trí tổn thương mà áp dụng bôi các loại thuốc sau : Dung dịch BSI 1- 3 % , ASA , mỡ Benzosali , kem Fazol , Clotrimasole , Cannesten , Lamisil , Ketoconazol.... Nếu có nhiếm khuẩn thứ phát hoặc viêm da eczema thì phải điều trị kháng sinh chống nhiễm trùng , chống viêm da trước rồi mời bôi thuốc chống nấm như sử dụng : dung dịch thuôốctím 1 / 4000 , nước muối 0,9 % , Riva nol , berberin .....ngâm 3 -4 ngày đồng thời sử dụng kháng sinh tiêm hoặc uống khi nào hết viêm cấp , hết mủ thì mới chuyển sang bôi thuốc nấm

- Toàn thân : Tuỳ trạng thái tổn thương , mức độ bệnh mà áp dụng 1 hoặc phối hợp các loại thuốc kháng nấm sau :

- Nizoral ( Ketocorazon ) 200mg x 1 viên / ngày , thời gian điều trị từ 6 - 12 tháng

- Sporal ( Itraconazon ) 100mg x 2viên ngày , 1 đợt kéo dài 7 ngày , các đợt điều trị cách nhau 1 tháng , có thể uống 3 - 4 đợt

- Griseofulvin 20 mg / kg thể trọng / ngày , thời gian điều trị kéo dài 3 - 4 tuần

 - Lamisil ( Terbinafine ) 250 mg x 1 viên / ngày , thời gian  điều trị kéo dài 6 - 12 tuần

3- MỘT SỐ  BỆNH NẤM DA THƯỜNG GẶP

1- Nấm tóc  ( Cần phân biệt với nấm da đầu , nấm da đầu là sợi nấm ký sinh ở da đầu , nấm tóc là sợi nấm có trong sợi tóc )

- Nguyên nhân :

 Do chủng Trichophyton như : Schoenleinii , tonsurans , mentagrophytes , varietas , mentagrophytes , yaoundei , gourvilii , violaceum, thường gây bệnh ở trẻ em và tuổi dậy thì .

Do chủng Microsporum như : Audouinii , canis , ferrugenum , gypeserum , thường lây từ chó mèo sang người

- Biểu hiện tổn thương : Đám tổn thương to nhỏ khác nhau đường kính từ 1 - 2 cm đến hàng chục cm , da đầu bị bong vảy , tóc bị cắt cụt sát mặt da , chân tóc còn lại bị vẩy trứng vụn bao quanh giống như tóc bị nhúng trong bột mì

- Xét nghiệm : nhổ sợi tóc đem soi dưới kính hiển vi quang học với KOH 10 - 30 % thấy các bào tử nấm màu sáng  xanh lơ như hạt tấm bao quanh sợi tóc hoặc các bào tử nấm nằm trong sợi tóc

- Cần phân biệt với  : viêm da mủ ( chốc da đầu ) , nấm da đầu và á sừng liên cầu trên da đầu

- Điều trị :

Tại chỗ : cắt gọn sạch tóc vùng bị bệnh , nếu có nhiễm trùng thứ phát thì dùng các thuốc diệt khuẩn tại chỗ như Castellani , nitrate 0,25 % sau đó bôi thuốc kháng nấm như  dung dịch BSI 1 - 3 % , ASA 1 -2 % hoặc thuốc mỡ như Clotrimasol , kederfa ....

Toàn thân : Uống Griseofulvin : 20 mg / kg thể trọng / ngày   x 3 -4 tuần  hoặc Nizoral 200 mg x 1 -2 viên / ngày   x 3 - 4 tuần

2- Bệnh nấm da đầu

Nấm da đầu do nấm Trichophyton gây nên. Bệnh khởi phát bằng các nốt sần nhỏ, rải rác trên da đầu. Nền tổn thương có các mảng vẩy mỏng, tóc lành xen kẽ tóc bị cụt gần gốc (do tóc bị nhiễm nấm trở nên cứng và dễ gẫy). Mảng vảy da bong ra khỏi da đầu tạo thành một mảng hói tạm thời. Bệnh này gây ngứa, người bệnh có thể mắc nấm da ở các vị trí khác (bẹn, mông, móng).

Bệnh thường phát sinhdo điều kiện vệ sinh cá nhân kém: mắc bệnh nấm da ở vị trí khác, mồ hôi làm ướt tóc tạo môi trường ẩm ướt thường xuyên. Do tính chất lao động với cường độ cao, sinh nhiều mồ hôi, điều kiện ăn ở tập trung, nhiều khi ở những vùng điều kiện tập trung như đóng quân, sinh viên… vệ sinh cá nhân thấp nên chiến sĩ, sinh viên cần hiểu biết về bệnh nấm da nói chung cũng như nấm da đầu nói riêng để chủ động phòng chống bệnh có hiệu quả.

dai dẳng ở vật dụng bị nhiễm. Bệnh lây trực tiếp từ da, qua da, nhưng cách thường gặp là gián tiếp qua việc dùng chung lược, mũ, gối…với người bệnh.

Để chuẩn đoán, ngoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cần làm các xét nghiệm: soi tươi bệnh phẩm là mảng vẩy da đầu hoặc chất bám trên tóc. Nuôi cấy trong môi trường đạm thạch để chẩn đoán xác định loại nấm và có phác đồ điều trị thích hợp.

Điều trị

Đối với các trường hợp nhẹ, gội đầu hàng ngày để loại bỏ tóc rụng, dùng nước gội đầu pha Sulfide selenium hoặc dầu gội Nizoral có tác dụng tốt. Nếu nặng hơn, sau khi gội nên phủ khăn trùm hết tóc (chú ý khi gội đầu không được gãi, cào mạnh gây xây xát da tại chỗ, tạo điều kiện cho bội nhiễm vi khuẩn)

Hoặc cắt hết tóc vùng da đầu bị nấm, bôi thuốc diệt nấm và bạt sừng bong vẩy tại chỗ hàng ngày. Nếu tổn thương bội nhiễm vi khuẩn thì bôi thuốc sát khuẩn tại chỗ, có thể dùng kháng sinh toàn thân kết hợp.

Uống kháng sinh chống nấm Griseofulvin (biệt dược Gricin) tối thiểu trong 4 tuần.

Phòng bệnh:

- Điều tra phát hiện người mắc bệnh, gửi điều trị chuyên khoa. Cũng cần chú ý phát hiện gia súc nuôi bị bệnh.

- Điều trị sớm, triệt để các bệnh nấm da khác trên cơ thể.

 - Không dùng chung lược, gối, mũ, chậu giặt….với người bị bệnh.

- Chú ý giữ tóc khô, sạch.

3- Bệnh hắc lào :

Nguyên nhân do các chủng nấm sau : Epidermophyton foccosum , Trichophyton Mentagrophytes var , Trichophyton quikeanum , Microporum gypseaum gây nên

4- Bệnh lang ben:

Nguyên nhân do nấm Pityrosporum gây nên

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 - 17 hoặc tới 30 - 40 tuổi , cao tuổi hơn nữa rất ít gặp . Vị trí tổn thương ở 1 /2 trên cơ thể người ( mătj , cổ , ngực , lưng , cánh tay ) , tổn thương là những vết , chấm , mảng loang lổ màu trắng nhạt giống bột phấn hoặc màu hơi hồng , trên mặt da có vảy cám , ngứa khi ra nắng hoặc mồ hôi

Cạo trên bề mặt da chỗ tổn thương soi tìm thấy Pityrosporum ovale

5 - Bệnh nấm móng

Nguyên nhân  do Trichophyton gây nên , vị trí ở bờ tự do hoặc bờ mép xung quanh của các móng , lúc đầu thường chỉ 1 móng sau đó lan ra nhiều móng , móng bị rỗ rồi dày lên và vụn mủn trắng vàng , móng có thể bị teo biến dạng , bệnh thường xuất hiện trên nền của bệnh nấm da khác

 6 - Nấm kẽ chân  ( Nước ăn chân )

 Nguyên nhân do : Trichophyton Mentagrophytes var , Trichophyton Rubrum , Epidermophyton Floccosum gây nên

Bệnh thường xảy ra vào vụ hè , đợt mưa dầm , lội bùn lũ lụt , vị trí thường ở kẽ ngón chân 3 - 4 hoặc các kẽ khác rồi từ đó lan ra mu bàn chân hoặc gan bàn chân  , dễ bị nhiễm trùng mưng mủ , bệnh gây ngứa ngáy khó chịu

Xét nghiệm soi tươi dưới kính hiển vi thấy bào tử đốt hoặc các sợi nấm

Cần phân biệt với : Viêm kẽ chân do liên cầu khuẩn . Viêm kẽ chân do Candida

Điều trị : Bôi các thuốc : BSI , ASA, Nizoral , Cannesten , Kết hợp uống thêm các loại kháng sinh chống nấm nếu các thuốc bôi không thấy hiệu quả

7/ Nấm vẩy rồng: bệnh Tokelau

7.1/Căn nguyên
Do nấm Trichophyton concentricum hay gặp ở miền núi như ở tây Nguyên, Trường Sơn
7.2/ Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương cơ bản:khi nhiễm nấm xuất hiện nhiều vảy da, vảy bám trên nền da bình thường, tổn thương da không viêm, không có mụn nước. Đám da tổn thương có hình tròn đồng tâm, xếp lên nhau như ngói lợp, vảy da mỏng như vỏ khoai tây, một bờ bám vào da, một bờ tự do bay lất phất, tổn thương thường xuất hiện ở lưng, ngực, bụng, cánh tay.
-Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều làm mất ngủ dẫn đến suy nhược thần kinh.
-Tiến triển: không bao giờ tự khỏi, mang tính địa phương, dễ lây lan trong gia đình, cần phải điều trị kịp thời.
- Chẩn đoán cận lâm sàng:cần xét nghiêm vảy da tìm sợi nấm

7.3/ Chẩn đoán phân biệt 
Cần chẩn doán phân biệt với bệnh da vảy cá.

7.4/ Điều trị
Tắm nước xà phòng cho bở vảy bôi cồn BSI 2% hoặc cồn ASA kết hợp bôi mỡ benzosali và uống Griseofulvin 0,25%x4 viên/ngày x 1 tháng, có thể uống Nizoral hoặc Sporal.

III. CÁC THUỐC CHỐNG NẤM

1/ Kháng sinh chống nấm nguồn gốc nấm mốc- Griseofulvin
Griseofulvin được sinh tổng hợp từ penicillium griseofulvun. Thuốc có dạng viên, kem. Dạng uống hấp thu tốt sau khi bữa ăn có chất béo.
Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế quá trình phân chia của tế bào nấm, có lẽ là làm rối loạn đến quá trình phân cực của vi ống ( microtubule) và tổn thương thoi phân bào ( mitotic). Thuốc có tác dụng diệt nấm, là một kháng sinh điều trị nấm da. Theo các tác giả griseofulvin có tác dụng làm quăn sợi nấm, làm thoái hoá nguyên sinh chất, làm rối loạn hệ thống men của tế bào nấm dẫn đến làm ngừng sự phát triển của nấm.
Phổ tác dụng: có tác dụng với nấm da,không tác dụng với lang ben, candidiasis da và nấm hệ thống. Với nấm móng thuốcc có tác dụng kém. Phổ tác dụng hẹp của griseofulvin được cho là thuốc ngấm kém voà tế bào nám đặc biệt là nấm men như candida.
Tác dụng phụ : hay gặp nhất là đau đầu, hết sau khi ngừng thuốc vài ngày, các tác dụng phụ khác hiếm gặp như buồn nôn, nôn, cảm giác khó chịu ở miệng, đau khớp, đau dây thần kinh ngoại vi, ngủ lịm, lẫn, ngất, nhìn mờ, mất ngủ. Có thể có giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái kiềm, bạch cầu đơ nhân nhất là khi dùng kéo dài, những thay đổi này sẽ hồi phục sau khi ngừng thuốc.

2/ Nhóm biazole 
Gồm các thuốc như ketoconazole, miconazole, clotrimazole, econazole...
+Ketoconazol
Biệt dược nizoral , dạng viên 200 mg, kem hoặc fungicid viên 200 mg.
Ketoconazol thường được sử dụng nhiều trong điều trị các bệnh nấm da, nấm men và các bệnh hệ thống.
Tác dụng phụ : hay gặp nhất là khó chịu dạ dày, ruột, ban da, viêm gan hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong, viêm gan của ketoconazole rất giống viêm gan do isoniazod ( xuất hiện chủ yếu trong 3 tháng đầu sử dụng thuốc, buồn nôn, rối loạn tiêu hoá xuất hiện nhanh, vàng da, hoại tử tế bào gan thành mảng, không liên quan đến liều dùng ), ngoài ra có thể gặp khô miệng, ngứa ở da, đau đầu, chóng mặt. Thuốc có tác dụng gây ung thư ( teratogenic) nên không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Tác dụng hormon: thuốc ức chế tiết corticoid và testosterone, tác dụng này phụ thuộc liều dùng và thời gian, thuốc làm giảm khả năng tình dục, giảm hoặc mất tinh trùng, vú to...
Thuốc thường sử dụng ở các dạng kem, bôi tại chỗ và viên uống.

3/ Itraconazol (sporal)
Tác dụng như ketoconazole nhưng ít độc hơn và ít tác dụng hormon hơn. Tác dụng in vitro mạnh hơn 10 lần so với ketoconazole nhưng nồng độ ở máu ngoại vi lại kém hơn ketoconazole 10 lần do đó tác dụng điều trị tương đương, tuy nhiên itraconazole có tác dụng tốt hơn ketoconazole trong các bệnh sporotrichosis,asperrgillosis, cryptococcosis.
Tác dụng phụ : khó chịu ở dạ dày, ruột giảm kali máu, khô da, mệt mỏi, ban da, ngứa, chóng mặt, loạn cảm, bất lực đôi khi xuất hiện.
Thường sử dụng dạng viên 100 mg để uống, có tác dụng toàn thân. Dùng điều trị nấm da, nấm men và các nấm hệ thống khác.

4/ Nystatin (fungicidin, mycostatin, monoral, nystan)
Nystatin được tổng hợp từ loài xạ khuẩn streptomyces noursei. Là thuốc nhóm polyene có cơ chế tác dụng như amphotricin B. Thuốc có tác dụng với nấm men, được chỉ định trong những trường hợp candidiasis da, niêm mạc.
Khi dùng tại chỗ thuốc dung nạp tốt nhưng đôi khi gây tăng mẫn cảm . Không dùng điều trị nấm hệ thống do thuốc không tan trong nước., không hấp thu vào tổ chức và rất độc khi dùng đường tiêm.

5/ Amphotericin B (fungizon)
Amphoterincin B do một loại actinomyces ưa khí, streptomyces nodosus sản sinh ra.Amphotericin B có 7 cầu nối đôi trong phân tử, những cầu nối này làm cho thuốc hấp thu mạnh tia cực tím (UV) , do đó nhậy cảm với ánh sáng. Đây là một loại thuốc rất độc nên gần đây đã có dạng bọc thuố giữa hai lớp phospholipid để làm giảm độc tính.
Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng với candidiasis, cryptococcosis, histoplasmosis, blastomycosis, paracoccidiomycosis, coccidiomycosis aspergillosis, sporotrichosis da, mucormycosis, thuốc còn có tác dụng với leishmaniasis thể da- niêm mạc nhưng chỉ dùng trong những trường hợp bệnh kháng với thuốc nhóm antimoan.
Độc tính : các phản ứng có thể chia thành cấp và mạn . Phản ứng cấp tính có thể có sốt, giảm huyết áp, khó thở , rét run, thường giảm 4 giờ sau ngừng thuốc, có thể phòng những phản ứng này bằng cách dùng corticoid ngay khi bắt đầu truyền dịch. Phản ứng mạn tính gồm tăng nitơ máu, giảm kali, magie máu, thiếu máu, toan hoá ống thận, đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, giảm cân, đôi khi thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu.
Thuốc có dạng tiêm truyền: 1 ống 50 mg ( 50. 000 đơn vị), liều thông thường 0, 25 mg / 1 kg thể trọng. Ngoài ra có dạng viên và dạng mỡ.

6/ Flucytosine
5- fluorocytosine ( flucytosine) là một dânc hất có fluor của pyrimidine, tan trong nước.
Phổ tác dụng: candidiasis, cryptococcosis và các tổn thương chromomycosis nhỏ, thuốc làm tăng các tác dụng của amphotericin B trong điều trị asperrgillus và sporotrichosis ngoại vi.
Cơ chế tác dụng : các nám nhậy cảm thuốc sẽ chuyển hoá 5-fluorocytosine thành 5-fluoracil, sau đó thành 5 - fluorouadylic axit, chất này kết hợp chặt chẽ với RNA hoặc chuyển hoá thành 5- fluorodeoxyuradylic acid moniphosphate, một chất ức chế thymidylate synthetase mạnh, men này có vai trò quan trọng trong sinh tổng hợp DNA.
Thuốc có dạng viên nang ( capsule) 250 hoặc 500 mg, liều khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 150 mg/ kg/ ngày.
Tác dụng phụ : khi dùng đơn thuần, tác dụng phụ hiếm gặp, có thể ban dị ứng, buồn nôn, đôi khi gây viêm gan. Khi dùng kết hợp amphotericin B, tỷ lệ có tác dụng phụ lên tới 15-30%, thường gặp giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm sản tuỷ, viêm đại tràng, viêm gan, rối loạn men gan và phosphataza kiềm, bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm trùng huyết, xuất huyết nội tạng.

8/ Dung dịch bôi
8.1/ Mỡ Whitfield (còn gọi mỡ Benzosali)
Acid benzoic 6 gam.
Acid salicylic 3 gam.
Vaselin vừa đủ 100 gam.
Có tác dụng bong sừng, diệt nấm.

8.2/ Dung dịch BSI 1-3%
Acid benzoic 1-3 gam.
Acid salicylic 1-3 gam.
Iod tinh khiết 1-3 gam.
Cồn 700 vừa đủ 100 gam

8.3/ Dung dịch ASA 
Arpirin 10 gam
Salicylate Natri 8,8 gam
Cồn 700 vừa đủ 100 gam

MANGINOVIM SẢN PHẨM TỪ THẢO DƯỢC ĐIỀU TRỊ NẤM NGOÀI DA